10/01/2024 
12 minutos de leitura Como vai, futuro residente? Quer saber as principais informações sobre a Icterícia cirúrgica, mais especificamente sobre a sua parte inicial e as condições litiásicas?
Neste resumo exclusivo, a equipe da Aristo se dedicou em abordar os principais tópicos desse tema, especialmente as complicações de colelitíase e colecistite, as quais possuem grande relevância nas provas das principais instituições de residência médica do Brasil.
Só para você ter noção, esse foi um assunto que apareceu, nos últimos 5 anos, por volta de 13 vezes nas provas escritas e instituições como a UNICAMP, SUS-SP, UFRJ e PSU-MG, por exemplo.
Quer saber mais sobre? Acompanhe nas próximas linhas!
Antes de mais nada, é importante fazermos esse esclarecimento!
A síndrome ictérica pode ser caracterizada pelo aumento da bilirrubina no organismo, sendo a manifestação principal de várias doenças hepáticas e não hepáticas.
É relevante destacar que a colelitíase, apesar de estar nesta aula, não causa icterícia!
Contudo, o entendimento desta condição é importante, pois as possíveis complicações da colelitíase podem cursar com o acúmulo de bilirrubina direta que, por sua vez, pode levar a um quadro de icterícia!
A icterícia é uma condição que pode ser dividida em três tipos principais, de acordo com a origem do problema que leva ao acúmulo de bilirrubina no corpo. Essa classificação é essencial para entender as diferentes causas e mecanismos que resultam na coloração amarelada da pele e dos olhos, sintoma característico da condição.
A bilirrubina é um pigmento amarelado derivado da quebra dos glóbulos vermelhos no organismo, e quando seu processamento ou eliminação é interrompido, ela se acumula, causando a icterícia.
A icterícia pré-hepática ocorre antes de a bilirrubina chegar ao fígado para ser processada e está diretamente associada a condições que aumentam a destruição dos glóbulos vermelhos, fenômeno conhecido como hemólise.
Quando a destruição dos glóbulos vermelhos acontece em excesso, o corpo passa a produzir uma quantidade elevada de bilirrubina, sobrecarregando o fígado e impedindo que ele processe eficientemente toda essa bilirrubina. Dessa forma, a quantidade de bilirrubina no sangue aumenta, o que provoca a coloração amarelada da pele e mucosas.
A icterícia hepática é causada por problemas no próprio fígado, que afetam sua capacidade de processar adequadamente a bilirrubina. O fígado, em condições normais, converte a bilirrubina não conjugada em uma forma conjugada, que pode ser excretada na bile. No entanto, quando o fígado sofre algum tipo de lesão ou disfunção, ele não consegue realizar essa conversão de maneira eficaz, resultando no acúmulo de bilirrubina não processada no sangue.
As hepatites virais, como as hepatites A, B e C, são causas comuns de icterícia hepática. A inflamação causada por esses vírus interfere na capacidade do fígado de funcionar corretamente. Além disso, a cirrose, que é a cicatrização extensa do tecido hepático devido ao consumo excessivo de álcool ou outras lesões crônicas, também pode resultar em icterícia.
Doenças genéticas, como a síndrome de Gilbert, afetam a forma como o fígado processa a bilirrubina, e medicamentos que causam danos hepáticos também podem desencadear essa forma de icterícia.
A icterícia pós-hepática, ou icterícia obstrutiva, ocorre quando a bilirrubina já foi processada pelo fígado, mas encontra um bloqueio nas vias biliares que impede sua excreção para o intestino. A bile, que contém bilirrubina, é normalmente liberada no intestino para ajudar na digestão das gorduras, mas quando há uma obstrução, a bilirrubina retorna para o sangue, levando ao desenvolvimento da icterícia.
As causas mais comuns de obstrução nas vias biliares incluem cálculos biliares, que são pequenas pedras formadas no interior da vesícula biliar e que podem bloquear os ductos biliares. Tumores no fígado, no pâncreas ou nas vias biliares também podem comprimir ou bloquear esses ductos, impedindo o fluxo normal da bile.
Outras causas incluem inflamações, como a colangite, que é a inflamação dos ductos biliares, e também lesões causadas por cirurgias ou traumas. Nesses casos, o acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue leva à coloração amarelada típica da icterícia.
Cada tipo de icterícia possui causas e mecanismos distintos, mas todas resultam no aumento dos níveis de bilirrubina no corpo. O diagnóstico adequado é essencial para determinar a causa subjacente e, assim, definir o tratamento mais apropriado.
A icterícia é uma condição que se manifesta pela coloração amarelada da pele, das mucosas e dos olhos, sendo causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue. A bilirrubina é um pigmento de coloração amarela, que resulta da degradação dos glóbulos vermelhos no organismo.
Normalmente, o fígado processa essa substância e a elimina através das fezes. No entanto, quando há algum desequilíbrio nesse processo, a bilirrubina pode se acumular, levando ao quadro de icterícia.
As causas da icterícia são variadas e podem ser classificadas em três categorias principais, conforme a fase em que ocorre a interferência no metabolismo da bilirrubina.
Estão relacionadas a condições que levam ao aumento da destruição dos glóbulos vermelhos, processo conhecido como hemólise. Entre os exemplos, estão as anemias hemolíticas, nas quais os glóbulos vermelhos são destruídos precocemente, e doenças como a malária, que também afetam a sobrevivência das células vermelhas.
Nessas situações, há uma produção excessiva de bilirrubina, o que sobrecarrega a capacidade do fígado de processá-la e eliminá-la adequadamente.
Envolvem problemas diretamente no fígado, que comprometem sua capacidade de metabolizar a bilirrubina. Entre os fatores que podem desencadear esse tipo de icterícia estão as hepatites virais, que causam inflamação e comprometem o funcionamento do fígado, e a cirrose, que é uma lesão crônica do fígado, muitas vezes associada ao consumo excessivo de álcool ou a outras doenças crônicas.
Além disso, condições genéticas, como a síndrome de Gilbert, afetam o metabolismo da bilirrubina, causando icterícia de intensidade variável. Efeitos colaterais de alguns medicamentos também podem interferir no funcionamento hepático, resultando em icterícia.
Surgem quando há algum tipo de obstrução nas vias biliares, que são os canais responsáveis por transportar a bile (e, consequentemente, a bilirrubina) do fígado até o intestino. Cálculos biliares, tumores nas vias biliares ou no pâncreas, e inflamações nos ductos biliares são exemplos de causas que impedem a correta eliminação da bilirrubina, levando ao acúmulo no sangue e ao aparecimento da icterícia.
Além dessas categorias principais, outras condições também podem estar associadas ao surgimento da icterícia. O alcoolismo, por exemplo, pode levar a danos hepáticos e, consequentemente, ao desenvolvimento da icterícia. Jejum prolongado e exercícios físicos intensos também são fatores que podem contribuir para o aparecimento do quadro, embora essas causas sejam menos frequentes.
Os sintomas da icterícia podem variar conforme a causa, mas geralmente incluem a coloração amarelada da pele e dos olhos, urina de coloração escura, fezes claras ou esbranquiçadas, coceira na pele, dor abdominal e cansaço excessivo. O diagnóstico da condição envolve exames clínicos detalhados e análises laboratoriais, sendo a dosagem de bilirrubina no sangue um dos principais exames para confirmar o quadro.
O tratamento da icterícia depende diretamente da causa subjacente. Em casos de obstruções nas vias biliares, como cálculos ou tumores, pode ser necessária intervenção cirúrgica. Já para icterícia causada por infecções, como hepatites, o tratamento pode envolver medicamentos antivirais. Em outras situações, mudanças no estilo de vida, como evitar o consumo de álcool, podem ser recomendadas.
Diante dos primeiros sinais de icterícia, é fundamental procurar um médico para que a causa seja identificada e tratada o quanto antes, prevenindo complicações.
1. Dismotilidade: estase da vesícula;
2. Dieta;
3. Estrogênio e progesterona: mulheres, ACOs e grávidas;
4. Obesidade: hipersecreção de colesterol;
5. Anemia hemolítica: cálculos pretos;
6. Hiperlipidemia.
Female (mulher), Fertile (multiparidade), Forty (> 40 anos) e Fat (obesidade)
O quadro clínico é composto por dor aguda no hipocôndrio direito, com duração menor que seis horas (geralmente 30 minutos) após ingestão de alimentos gordurosos.
Importante!
Da mesma forma, os achados clássicos na palpação abdominal não estão presentes, visto que não há inflamação importante na vesícula.
Outro ponto a se prestar bastante atenção quanto a esse tópico é que, quando pensamos em colelitíase, a USG abdominal é o primeiro exame diagnóstico!
Caso o exame não seja conclusivo, podemos utilizar uma TC de abdome, uma colangio-RMN, cintilografia biliar e até uma CPRE.
A radiografia não é solicitada de rotina.
O tratamento no período de crise é baseado no controle da dor.
Entretanto, o único tratamento definitivo é o cirúrgico!
Como todo procedimento cirúrgico, a colecistectomia também tem suas complicações como lesão das vias biliares extra-hepática e coleperitônio.
A colecistite é uma das principais complicações da colelitíase e pode ser caracterizada como um processo inflamatório da vesícula biliar, decorrente da obstrução do ducto cístico por um cálculo.
Com a inflamação, a vesícula se torna edemaciada e distendida, e a estase da bile propicia a proliferação bacteriana, culminando em um processo infeccioso.
A clínica clássica envolve febre e dor em epigástrio e hipocôndrio direito com evolução maior que seis horas, sem icterícia!
Dois sinais são importantes para definição do quadro e podem ser encontrados nesses pacientes: Murphy (caracterizado pela interrupção da inspiração do paciente durante a compressão do hipocôndrio direito após uma inspiração profunda) e Kehr (indica irritação diafragmática).
Assim como acontece na colelitíase, a USG é o primeiro exame a ser solicitado!
Os achados mais sugestivos são a presença de cálculos ou lama biliar na vesícula, espessamento da sua parede e líquido perivesicular, dilatação das vias biliares e presença do sinal de Murphy ultrassonográfico (lembre que é um exame dinâmico).
Nesse caso, o exame mais acurado para identificação é a cintilografia com 99m-tc-HIDA!
Este método possui uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 90%.
Na tabela, a seguir, você confere os critérios utilizados e como interpretar os achados:
Imagem dos critérios de Tóquio 2028 para o diagnóstico de colecistite aguda
Em relação ao tratamento, inicialmente devemos instituir a antibioticoterapia venosa, analgesia e hidratação do paciente.
Após 24-48 horas, diante do controle do processo infeccioso, o tratamento definitivo é feito com a colecistectomia, de preferência por videolaparoscópica (CVL).
As principais complicações que podem cair na sua prova são a gangrena com perfuração da parede, que pode causar uma fístula colecistoentérica e dar origem ao íleo biliar, e a colecistite enfisematosa.
O íleo biliar é uma complicação relativamente rara (< 0,5% dos casos), caracterizada pela obstrução do trato gastrointestinal por um cálculo grande, que ganha o intestino após a formação de uma fístula colecistoentérica.
1. Aerobilia: presença de ar nas vias biliares;
2. Visualização de cálculo ectópico radiopaco;
3. Distensão do intestino delgado.
O tratamento envolve basicamente uma enterostomia proximal e uma colecistectomia.
Já a colecistite enfisematosa é uma infecção grave da vesícula biliar por microrganismos produtores de gás (mais comumente o Clostridium welchii), que ocorre frequentemente em pacientes idosos e diabéticos ou com algum grau de imunossupressão.
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