Atendimento inicial ao politraumatizado e trauma cranioencefálico: como cai na prova de residência medica?

Trauma é um dos temas mais importantes na Cirurgia Geral. 

Basicamente, nós sabemos que existem 5 principais tópicos desse tema que são mais tratados nas provas de residência médica do país. 

Reunimos esses tópicos abaixo e é sobre eles que falaremos nesse resumo que preparamos para você, futuro residente! 

Em um paciente com ameaças iminentes à vida, não temos condição de fazer qualquer outra coisa, como, por exemplo, solicitar uma tomografia – TC (ou algo semelhante). 

Por isso, é necessária muita atenção à etapa de avaliação e estabilização inicial do traumatizado. 

Nesta primeira metade, abordaremos o atendimento inicial ao politraumatizado (nosso famoso ABCDE) e sobre trauma cranioencefálico.

Epidemiologia do trauma

A mortalidade decorrente de traumas é mais alta em idosos e se dá em um de três períodos ou picos. 

O primeiro pico (óbitos imediatos – 50% das mortes) 

Ocorre de segundos até minutos do acidente, e as mortes geralmente decorrem de lesões muitíssimo graves.

A melhor estratégia é a prevenção primária, ou seja, evitando que a lesão ocorra. 

O segundo pico (óbitos precoces – 30%) 

ocorre de minutos a algumas horas do trauma. Aqui, as mortes são por condições potencialmente tratáveis/reversíveis.

A melhor estratégia é a melhoria do atendimento, otimização da infraestrutura e treinamento específico das equipes atuantes.

O terceiro pico (óbitos tardios – 20%) 

Ocorre de alguns dias até semanas após a injúria inicial, notadamente por complicações, tais como sepse e disfunções orgânicas múltiplas.

A prevenção se dá por toda a linha de cuidado – desde a primeira pessoa a socorrer até cada profissional subsequente.

Atendimento inicial

A abordagem inicial do paciente politraumatizado é um dos tópicos mais cobrados em provas e se baseia no ATLS – Advanced Trauma Life Support, 10ª edição (2018).

Essa abordagem sistematizada deve ocorrer de maneira simultânea, estabelecendo os tratamentos prioritários a partir das lesões identificadas e dos parâmetros vitais do paciente, conforme ilustrado abaixo:

“Trauma I, II, III” – Abordagem ao paciente vítima de trauma

Essas condutas são direcionadas e sistematizadas pelo mnemônico em inglês ABCDE – Airways, Breathing, Circulation, Disability, Exposure.

O que já caiu em prova e que você deve saber sobre o PHTLS – Prehospital Trauma Life Support? 

• Ao chegar no local do acidente, a primeira medida a ser tomada pela equipe é a garantia 

da segurança da cena. 

– Nesse caso, não se esqueça de isolar e sinalizar a cena!

– Após a importante etapa de garantir a segurança da cena, solicite socorro.

O atendimento propriamente dito também será guiado pelo mnemônico ABCDE, portanto, o passo inicial é assegurar a adequada via aérea ⚠!

Nesse momento, não esqueça da aplicação do colar cervical nesta primeira etapa, ok?

• Não é preciso esperar a fase hospitalar para iniciar a reanimação por fluidos, em caso de necessidade.

• Em cenário de múltiplas vítimas, sempre devemos tratar primeiro aquela com maior ameaça à vida.

Saiba que o primeiro passo no atendimento do paciente politraumatizado é garantir a via aérea e proteger a coluna cervical

Avaliação primária

As questões acerca desse tema giram em torno da sequência de atendimento preconizada pelo mnemônico ABCDE.

Airways (vias aéreas e colar cervical)

A prioridade é verificar se o paciente possui vias aéreas pérvias ou algum risco de comprometimento iminente (por exemplo: queimadura por inalação). Essa letra possui maior prioridade por ser a que mata mais rápido! ⚠ Sério: você não deve ignorar alternativas que contenham esta importante etapa!

Quais as principais indicações de via aérea definitiva no contexto do trauma? 

• Apneia/parada cardiorrespiratória (PCR); 
• Incapacidade de manter uma via aérea pérvia por outros meios;
• Sinais de comprometimento iminente de vias aéreas (ex: queimadura de via aérea); Ventilação com máscara inadequada para boa oxigenação;
• Glasgow ≤ 8; ⚠, para proteção das vias aéreas.

E qual método deve ser usado para obtenção de via aérea definitiva?

• Intubação orotraqueal
• Intubação nasotraqueal
• Vias aéreas cirúrgicas 

 Colar cervical

Este cuidado deve ser tomado o mais rápido possível, a fim de evitar mobilizações excessivas da coluna cervical, principalmente na suspeita de lesão medular! 

Breathing and ventilation (respiração e ventilação)

Nessa etapa devemos avaliar e assegurar uma oxigenação e ventilação adequadas, por meio de um exame físico torácico que tem como objetivos:

• Inspeção: presença de distensão jugular, desvio de traquéia, lesões abertas ou incursos respiratórios alterados. 

• Palpação: expansibilidade torácica (afetada no trauma torácico) indicando patologias que restringem a ventilação e a presença de crepitações em arcos costais, podendo indicar fraturas. 

Determinação do padrão respiratório, observação iniciada já desde a inspeção.

• Percussão: macicez (hemotórax?) ou hipertimpanismo (pneumotórax?). 

• Ausculta: murmúrios vesiculares estão universalmente audíveis ou reduzidos/abolidos em segmentos?

Quais são as principais lesões encontradas nessa etapa? 

Circulation (circulação com controle hemorrágico)

Nessa etapa temos 3 objetivos principais: controlar hemorragias, restaurar a volemia e reavaliar o doente após medidas iniciais.

Esse é o momento em que o examinador avalia a pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, cor e temperatura da pele do indivíduo. 

No contexto do trauma, existe uma máxima sobre a letra C que é: 

dest: “Qualquer paciente politraumatizado apresenta choque hipovolêmico até que se prove o contrário”

Graduação do choque hemorrágico ⚠

Agora que já identificamos que o nosso paciente apresenta um choque, é necessário graduar o choque para determinar qual a conduta mais adequada. Isso pode ser feito através da tabela da ATLS com os Sinais e Sintomas de Choque Hemorrágico por Classe.

Veja a versão resumida que preparamos para você! 

Tromboelastograma

Acrescenta-se a realização de tromboelastograma a fim de verificar a eficiência do coágulo e orientar o uso adequado de componentes da coagulação ⚠ – ou seja, aumenta o poder diagnóstico e dá mais segurança terapêutica!

Disability (avaliação neurológica)

Nesta fase do atendimento, o examinador deve realizar uma rápida avaliação neurológica, estabelecendo o nível de consciência, a reatividade e o tamanho pupilar, e podemos perceber, ainda, a presença de sinais de lateralização, além de identificar uma lesão medular e seu nível, pela avaliação grosseira de movimentos visualizáveis nas extremidades

Exposure (exposição)

Essa é certamente a fase da avaliação primária menos cobrada em provas, realizada despindo completamente o paciente e cortando sua vestimenta, se for necessário, para avaliar o dorso e procurar por lesões não percebidas

Avaliação secundária 

A avaliação secundária não se inicia até que a avaliação primária (ABCDE) tenha terminado. 

Neste momento, coletamos uma história completa e realizamos um exame físico minucioso da cabeça aos pés, reavaliando os sinais vitais, mas também avaliando as regiões que não puderam ser examinadas no primeiro momento.

É importante termos em mente que a avaliação primária e secundária são frequentemente repetidas, sobretudo se identificada alguma mudança no estado do paciente. Outro lema na abordagem ao trauma é o de tratar as condições ameaçadoras à vida à medida que forem identificadas e reavaliar o paciente. Além disso, apesar da progressão linear apresentada, frequentemente, na prática, os eventos ocorrem simultaneamente. 

Trauma cranioencefálico (TCE) 

O paciente com TCE, mesmo quando assistido de forma correta, apresenta uma elevada taxa de morbimortalidade, sendo as quedas a causa mais comum de lesão, acometendo principalmente os extremos de idade.

O principal objetivo do tratamento do TCE é prevenir ou amenizar a lesão cerebral secundária ⚠, uma vez que o processo patológico primário não pode ser invertido.

Fraturas de base do crânio

O principal objetivo do tratamento do TCE é prevenir ou amenizar a lesão cerebral secundária ⚠, uma vez que o processo patológico primário não pode ser invertido.

Quando solicitar uma tomografia computadorizada?

 Fraturas de base do crânio

Tipo mais importante de fratura craniana nas provas, em que é clássica a descrição de: 

• Equimose periorbitária (sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de Battle); 
• Rinorreia/otorreia, 
• Hemotímpano,
• Paralisia de nervos cranianos (VII, VIII e I).

 Lesões parenquimatosas difusas

As lesões intracranianas podem ser classificadas como focais ou difusas, ainda que, na prática, elas acabem coexistindo. As lesões difusas não são totalmente delimitadas por exames de imagem, sendo a concussão e a lesão axonal difusa (LAD) seus principais exemplos

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