Doenças cerebrovasculares – conduta terapêutica e profilática AVE

Aqui, neste resumo de doenças cerebrovasculares, trataremos das doenças cerebrovasculares que estão entre as principais causas de morbimortalidade do mundo.

Vamos lá?

A definição clássica de acidente vascular encefálico é marcada por quatro características: 

(1) Déficit neurológico atribuído a uma (2) Lesão aguda focal do sistema nervoso central por uma (3) Causa vascular com (4) Ausência de resolução rápida (duração maior do que 24 horas).

Acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi)

Mecanismos etiológicos do AVEi

Os fatores de risco do AVEi que podem ser cobrados em sua prova! Você deve 

estar atento(a) a:

• Tabagismo;
• Hipertensão arterial;
• Fibrilação atrial;
• Diabetes mellitus, 
• Dislipidemia e cardiopatias prévias.

O AVEi pode ocorrer principalmente por dois mecanismos:

• Embolia: o trombo é formado à distância (como num átrio do coração ou no arco aórtico) e obstrui o fluxo sanguíneo em uma artéria distal de menor calibre;
• Trombose: formação de um trombo sobre uma placa aterosclerótica na própria artéria responsável pelo AVEi.

Outras formas de AVEi: 

Criptogênico: 

É um AVEi de etiologia indefinida, uma vez que não se consegue fazer distinção entre uma origem embólica ou trombótica. 

Ataque Isquêmico Transitório (AIT):

Este consiste em um déficit focal transitório e reversível, com duração máxima de 24 horas, sendo a maioria revertida em uma hora.

Aterotrombose

Esse mecanismo tem como principal fator de risco a hipertensão arterial sistêmica (HAS).

O sítio mais acometido por AVEi é o território da artéria cerebral média, e as artérias com maior chance de serem as geradoras do trombo são:

• Artéria carótida interna; 
• Artéria vertebral.

Cardioembolia

O principal fator de risco da cardioembolia é a presença de fibrilação atrial. 

Nesse caso,  fenômenos cardioembólicos têm origem, na maioria das vezes, no átrio ou no ventrículo esquerdo, devido à estase do sangue nessa região.

Infarto lacunar

Em vez de ocorrer em grandes vasos sanguíneos, o infarto lacunar ocorre em vasos de pequeno calibre (ramos perfurantes), especialmente em pacientes hipertensos crônicos.

Infarto lacunar: obstrução com degeneração da parede arterial, que é substituída por gordura e tecido conjuntivo, processo denominado lipo-hialinose.

 Localização da área acometida no AVEi

Território carotídeo — sistema anterior

Artéria cerebral anterior

Responsável por irrigar a porção medial e anterior do lobo frontal — córtex motor e sensorial da perna contralateral. 

A apresentação clínica clássica do acometimento desse vaso é uma hemiplegia e/ou hemiparesia de predomínio crural, ou seja, a fraqueza é maior na perna contralateral ao território acometido.

Artéria cerebral média

Essa é a  responsável pela maior parte da irrigação do córtex remanescente e de estruturas profundas, é a principal artéria do sistema cerebral. 

Além disso, ela é a artéria mais acometida no AVEi — por ser de maior calibre que a anterior, ela é mais suscetível a receber os êmbolos das artérias extracranianas e do coração.

Caso o acometimento dessa artéria seja no hemisfério dominante para a fala (em cerca de 96% da população é o esquerdo), o paciente pode apresentar três tipos de afasia: 

• Afasia sensitiva: lesão na área de Wernicke; comprometimento da compreensão, com expressão intacta, ou seja, o paciente não consegue entender o que lhe é dito, mas consegue falar.  

• Afasia de condução (ou mista): por conta da lesão do fascículo arqueado, que liga a área de Broca (expressão) à área de Wernicke (compreensão), o paciente não consegue repetir o que lhe é dito.

• Afasia motora: lesão na área de Broca; comprometimento da expressão, com compreensão intacta, ou seja, o paciente não consegue falar (ou a fala é desprovida de sentido), mas compreende o que lhe é dito.

Área onde pode ocorrer:

Território vértebro-basilar — sistema posterior

Artéria cerebral posterior

Originada no ápice da artéria basilar, caminha na direção do córtex occipital para irrigá-lo. 

Quando acometida, a manifestação típica é a hemianopsia homônima contralateral.

Artéria basilar

O AVEi em artéria basilar é um quadro grave, muitas vezes incompatível com a vida. 

Geralmente ocorre na porção proximal da artéria, que supre a ponte; pode haver:

• Paralisia dos nervos oculomotor: causa diplopia, ptose e midríase; 
• Paralisia do abducente: leva a comprometimento dos músculos retos laterais do olhar, além de miose reativa, hemi ou quadriplegia e até coma. 

As síndromes que apresentam acometimento com lateralidade diferente entre face e corpo — acometimento facial ipsilateral e motor contralateral — são, também, de acometimento tronco-encefálico.

Apresentação clínica

O AVEi se apresenta clinicamente com um déficit neurológico focal de rápida instalação. 

Cerca de 25% dos pacientes apresentam cefaléia súbita intensa.

 As demais manifestações clínicas vão variar de acordo com o território acometido.

Importante saber que, ao se suspeitar de um AVE, deve-se fazer a escala do National Institute of Health (NIH), que nos dá, em números, o grau de déficit focal. 

Diagnóstico

O principal diagnóstico diferencial que precisamos fazer em um paciente com déficit neurológico focal de instalação aguda com mais de 15 minutos de duração é entre AVE isquêmico ou hemorrágico.

Para isso, podemos procurar por um sinal focal, que, em linhas gerais, é um sinal ou sintoma que consegue ter uma localização correlacionada no sistema nervoso central.

Logo, um paciente que se apresente com tal quadro deve ser internado, estabilizado clinicamente — e ser submetido a uma tomografia computadorizada (TC) de crânio, idealmente dentro de 20 minutos.

Tomografia computadorizada (TC)

A área que corresponde ao AVEi surgirá após como uma área que vai ficando cada vez mais hipodensa (mais escura do que o parênquima) até assumir uma densidade parecida com a do líquor, gerando a retração do parênquima e não mais edema.

Ressonância nuclear magnética (RNM)

Ela não apresenta evidências que suportem seu uso rotineiro no AVE (sua eficácia é semelhante à da TC) e tem um tempo para execução mais demorado que a TC. 

No entanto, é melhor para:

• Detectar AVEi nas primeiras 24–72 h.

• AVE de circulação posterior (tronco encefálico e cerebelo).

• Obter melhor nitidez para AVEs lacunares.

• Conseguir delimitar a região de penumbra e região de infarto efetivo para realização de trombólise em casos específicos, como o Wake-Up Stroke (WUS) – AVC que ocorre sem horário preciso do início.

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