31/12/2023 
14 minutos de leitura 
Olá, futuro residente! Preparado para conhecer o resumo de trauma abdominal com a Aristo?
Nesse novo resumo, falaremos sobre um tema de alta relevância nas provas de Residência Médica: os traumas abdominais e geniturinários.
Por aqui, também já abordamos outros temas que, assim como esses, são importantíssimos e possuem uma grande incidência nas provas em todo o Brasil como:
2. Atenção Primária à Saúde e Estratégia de Saúde da Família
Todos esses resumos têm as informações necessárias para você acertar as suas questões de prova sem erro!
Nas provas, esse é um tema que, quase sempre, está presente e, nos últimos 5 anos, apareceu 9 vezes nas provas dos principais concursos de residência médica do Brasil como: ENARE, UFRJ, PSU-MG e USP-SP.
Vamos lá?
O abdome é uma região comumente lesionada, necessitando de cuidados intensivos.
Sendo assim, a avaliação inicial deste paciente deverá estar centrada em determinar se o paciente deve ou não ser submetido a uma laparotomia de emergência.
Se, no caso em questão, houver uma ou mais lesões traumáticas, importa considerar que o ABCDE do atendimento inicial já foi realizado no paciente.
Com isso, há a necessidade de maior atenção na etapa C de avaliação da Circulação.
Perdas sanguíneas significativas podem estar presentes na cavidade abdominal sem haver uma alteração dramática na aparência externa ou nas dimensões do abdome ou até sem sinais óbvios de irritação peritoneal.
Para começar a avaliação, precisamos considerar o tipo específico de mecanismo do trauma, os quais podem ser:
Aqui devemos diferenciar as lesões por projétil de arma de fogo (PAF) das lesões por arma branca o que pode ser feito através das estruturas mais acometidas:
Em relação ao quadro clínico, independentemente do mecanismo específico (PAF ou arma branca), temos algumas indicações principais para a laparotomia exploradora:
1. Instabilidade hemodinâmica (por causa intra-abdominal)
2. Sinais de irritação peritoneal
3. Sinais de penetração peritoneal (ex.: evisceração)
4. Lesão por PAF com trajetória transperitoneal
Nas provas eles aparecerão com a descrição de dor à descompressão do abdome e defesa involuntária (contração involuntária dos músculos abdominais, gerando muitas vezes o “abdome em tábua”).
Trauma fechado (contuso) é um mecanismo de trauma extremamente frequente nas provas.
Ele é descrito como um contato direto contra o abdome, exemplificado como borda inferior de um volante, guidão de bicicleta ou motocicleta, entre outros.
Na vítima, o efeito básico é de compressão e esmagamento, lesionando vísceras abdominopélvicas ou ossos pélvicos.
É interessante conhecer a epidemiologia das vísceras mais atingidas por esse tipo de trauma:
1. Baço (40-55%)
2. Fígado (35-45%)
3. Intestino delgado (5-10%)
Aqui, a conduta continua a mesma: sempre que houver irritação peritoneal e/ou instabilidade hemodinâmica (atribuível à lesão abdominal), está indicada a laparotomia imediata.
Muitas vítimas de traumas de alto impacto podem ter o nível de consciência alterado (TCE) ou estar sob o uso de substâncias entorpecentes, nesses casos é indicado realizar exames complementares como o FAST e o LPD.
Se FAST negativo e paciente estável hemodinamicamente, podemos observar e, em caso de mudança do quadro, realizar a tomografia.
Qual a lista completa fornecida pelo ATLS para as abordagens cirúrgicas imediatas?
1. Trauma abdominal com hipotensão e FAST positivo, ou evidência clínica de sangramento
intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia (porém, com alta suspeição abdominal);
2. Hipotensão com uma ferida abdominal que penetra a fáscia anterior;
3. Lesão por PAF com trajetória transperitoneal;
4. Sinais de penetração peritoneal (ex.: evisceração);
5. Trauma penetrante com sangramento a partir do estômago, reto ou trato geniturinário;
6. Peritonite;
7. Presença de pneumoperitônio ou ruptura de hemidiafragma;
8. Trauma penetrante ou contuso que apresenta uma TC contrastada que demonstra ruptura do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou severa lesão de vísceras parenquimatosas;
9. Trauma abdominal penetrante ou contuso, com aspiração de 10 ml ou mais de sangue, ou de conteúdos gastrointestinais.
No caso dos traumas abdominais específicos, a avaliação primária tende a ser a mais cobrada nas provas.
Esse trauma é representado por um espectro de lesões, por exemplo: no trauma contuso, lesão por compressão direta do baço com ruptura do parênquima, ou ainda lesão secundária à desaceleração brusca que rompe a cápsula esplênica e/ou parênquima; este mecanismo pode, inclusive, criar um hematoma subcapsular.
Quando a cirurgia é inevitável, tenta-se a todo custo preservar o baço (rafia simples) ou pelo menos parte do órgão (esplenectomia parcial), só indicando a esplenectomia total quando há lesões realmente muito graves (lesão hilar, pulverização do órgão).
O fígado é o segundo órgão mais acometido por traumas abdominais fechados, sendo também bastante lembrado pelas bancas.
Assim como no caso do trauma esplênico, a preferência atual é pela conduta conservadora, evitando ao máximo a cirurgia.
Os principais vasos sanguíneos abdominais estão localizados predominantemente em retroperitônio; alguns outros são vasos mesentéricos intestinais.
Geralmente presentes em contexto de traumas penetrantes, são frequentemente reconhecidas pela primeira vez no momento da laparotomia.
Logo, temos uma divisão anatômica clara em três zonas distintas, com tratamentos específicos, e alguns necessitando de cirurgia imediata.
1. Lesões na zona 1 exigem exploração cirúrgica por envolverem frequentemente a aorta, os vasos viscerais proximais ou a veia cava inferior.
2. Lesões na zona 2 demandam exploração somente se o hematoma estiver em expansão, com paciente apresentando sinais de hemorragia progressivos.
3. Lesões na zona 3 geralmente decorrem de uma fratura pélvica, não sendo necessária a exploração de rotina, à exceção de uma hemorragia exsanguinante óbvia
A condução do trauma abdominal pelo médico requer uma abordagem rápida, precisa e estruturada, uma vez que esse tipo de lesão pode envolver órgãos vitais e ser potencialmente fatal. O manejo adequado envolve avaliação inicial, estabilização do paciente e o uso criterioso de exames complementares para identificar lesões internas.
O foco é minimizar o risco de complicações, como hemorragias e choque, e garantir que o paciente receba o tratamento mais adequado o mais rápido possível.
A abordagem ao trauma abdominal deve seguir o protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), que prioriza a avaliação primária e a estabilização das funções vitais. A avaliação primária inclui:
1. A (Via aérea e controle cervical Garantir que as vias aéreas estejam livres e estabilizar a coluna cervical em caso de suspeita de lesão medular.
2. B (Respiração e ventilação): Avaliar a capacidade respiratória e, se necessário, administrar oxigênio suplementar ou iniciar ventilação mecânica.
3. C (Circulação e controle de hemorragia): identificar sinais de choque, como hipotensão e taquicardia, que podem indicar hemorragia interna. O médico deve iniciar a reposição volêmica com cristaloides (como solução salina) e, se necessário, administrar transfusão sanguínea.
4. D (Disability ou avaliação neurológica): avaliar o nível de consciência do paciente, usando a Escala de Coma de Glasgow, e verificar sinais de déficits neurológicos.
5. E (Exposição e controle ambiental): expor completamente o paciente para identificar lesões ocultas e, ao mesmo tempo, prevenir hipotermia.
Após a estabilização inicial, o médico deve conduzir a avaliação secundária, que inclui um exame físico detalhado, focado no abdômen, em busca de sinais de trauma. A palpação abdominal deve avaliar a sensibilidade, rigidez, dor localizada e sinais de peritonite (irritação do peritônio). Equimoses ou hematomas visíveis podem indicar lesões subjacentes, enquanto feridas penetrantes exigem atenção imediata.
Se houver suspeita de hemorragia interna ou lesão de órgãos, o médico deve monitorar continuamente os sinais vitais do paciente e estar atento à queda da pressão arterial ou ao aumento da frequência cardíaca, sinais potenciais de choque hipovolêmico.
A ultrassonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta diagnóstica essencial em pacientes com trauma abdominal. Este exame rápido permite identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal, o que pode indicar hemorragia interna. A ultrassonografia pode ser realizada à beira do leito e é útil, especialmente em situações de emergência.
Se o paciente estiver estável, uma tomografia computadorizada (TC) com contraste é indicada para uma avaliação mais detalhada dos órgãos internos e vasos sanguíneos. A TC é o exame mais preciso para identificar lesões em órgãos sólidos, como fígado, baço e rins, e determinar a extensão do trauma.
Se houver instabilidade hemodinâmica ou a presença de lesões graves, como hemorragia não controlada ou perfuração de órgãos, a laparotomia exploratória é indicada.
Durante esse procedimento, o cirurgião abre a cavidade abdominal para avaliar e tratar lesões internas. Lesões em órgãos como o fígado, baço ou intestinos podem exigir sutura, reparo ou até remoção de partes do órgão.
Para traumas menos graves ou pacientes estáveis, pode ser indicado um manejo conservador, com monitoramento rigoroso e intervenções não invasivas, como drenagem percutânea para coleções líquidas.
Após a intervenção, o paciente deve ser monitorado de perto na unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente se tiver sido submetido a cirurgia. O controle de infecções, reposição volêmica e acompanhamento dos sinais vitais são essenciais para evitar complicações, como choque séptico ou falência de órgãos.
Complicações como hemorragias tardias, infecções e síndrome compartimental abdominal podem ocorrer, exigindo vigilância constante e intervenção imediata, caso surjam sinais de deterioração clínica.
A condução do trauma abdominal exige uma abordagem estruturada, desde a avaliação inicial até o tratamento definitivo. O médico deve ser capaz de identificar rapidamente a gravidade da lesão, realizar intervenções imediatas para estabilização e decidir sobre a necessidade de exames ou cirurgia.
O sucesso no manejo depende de uma resposta rápida e organizada, minimizando o risco de complicações e aumentando as chances de sobrevivência do paciente.
O estudo sobre Trauma Abdominal é fundamental para qualquer futuro médico que deseja se destacar na área de emergência e trauma, uma vez que o manejo adequado dessas lesões é muitas vezes decisivo para salvar vidas.
A cavidade abdominal abriga órgãos vitais, como fígado, baço, rins e intestinos, e uma lesão nessa região pode resultar em hemorragia interna e falência de órgãos.
Portanto, identificar rapidamente os sinais de trauma abdominal e saber como agir diante de cada caso é uma habilidade essencial que diferencia um bom profissional.
Para quem está se preparando para a Residência Médica, o conhecimento aprofundado sobre essa área é ainda mais importante, pois muitas provas incluem questões relacionadas ao tema, além de simulações de situações clínicas em que o diagnóstico e tratamento do trauma abdominal podem ser decisivos.
Estudar sobre trauma abdominal exige mais do que apenas uma leitura superficial. É necessário um planejamento eficaz que integre a revisão teórica dos principais conceitos com a prática intensiva de questões.
A Residência Médica é um desafio grande e altamente competitivo, e apenas memorizar informações pode não ser suficiente para se destacar nas provas. É essencial estruturar os estudos de modo que o conteúdo seja absorvido de forma profunda e possa ser aplicado com agilidade, tanto no exame quanto na prática clínica.
Uma abordagem estruturada ao estudo do trauma abdominal começa com uma base teórica sólida. Isso envolve a revisão de livros, artigos e diretrizes médicas atualizadas sobre o manejo do trauma. Em seguida, é preciso praticar com questões direcionadas, que simulam as situações encontradas nos exames de Residência Médica.
Ao treinar essas questões, o estudante não só revisa o conteúdo, mas também se familiariza com o estilo de perguntas das bancas examinadoras, tornando-se mais confiante para enfrentar o dia da prova.
A melhor forma de garantir que o conteúdo sobre trauma abdominal seja bem fixado é por meio de métodos que otimizam o aprendizado. Nesse sentido, os flashcards são ferramentas extremamente eficazes, pois promovem a memorização ativa, técnica que ajuda a consolidar informações de maneira mais eficiente. Ao utilizar flashcards, o estudante é estimulado a recordar os conceitos de forma contínua, reforçando o aprendizado de maneira dinâmica e interativa.
Outro recurso poderoso são as revisões inteligentes, que focam nas principais dúvidas e dificuldades dos alunos. Com esse tipo de revisão, é possível otimizar o tempo de estudo, concentrando-se no que realmente importa, e não apenas revisando todo o conteúdo de forma aleatória. Isso é particularmente útil quando o tempo de preparação é limitado.
Por fim, a resolução de questões direcionadas é uma das formas mais eficazes de garantir um bom desempenho na prova de Residência Médica. Ao praticar com questões que seguem o estilo da banca examinadora, o estudante se prepara para enfrentar os desafios do exame e ainda reforça os conceitos teóricos, aplicando-os em contextos práticos.
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